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予防接種協力医療機関における有効期限を過ぎたワクチンの接種について

2010年7月16日(金)

お詫び 

 関係各位

 今回、私どもの病院で使用期限が過ぎた日本脳炎ワクチンを誤って接種したことが判明しま
した。接種を受けたお二人のお子様並びに保護者の方には、心よりお詫び申し上げます。
 また、ご迷惑をおかけした関係者の皆さまにおきましても深くお詫び申し上げます。
 今後、再び同じような過ちをおこさないよう、薬品の管理体制の見直しとその徹底をはかり、
再発防止に努めてまいる所存です。

                            平成22年7月16日

                                菊川市立総合病院 院長 村田英之


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  市民各位 

       予防接種協力医療機関における有効期限を過ぎたワクチンの接種について

 
  菊川市が、菊川市立総合病院および小笠医師会に委託し実施している個別予防接種事業において、誤って有効期限が過ぎたワクチン(期限切れワクチン)を接種したことが判明したので報告します。

 

1有効期限が過ぎたワクチンを接種した事故

(1)被接種者への接種状況

ア  接種日          平成22年6月28日(月曜日)

イ  被接種者        4歳女児(菊川市在住)

ウ  接種医療機関菊川市立総合病院

エ  接種ワクチン日本脳炎ワクチン

オ  有効期限平成22年3月9日

 

(2)対応および経過

 平成22年7月7日(水曜日)

  掛川市保健予防課より菊川市立総合病院へ日本脳炎ワクチンのロット番号(有効期限)についての照会があり、同病院が調査したところ平成22年3月9日に有効期限切れのワクチンを菊川市1名、掛川市1名に接種したことが判明した。

 平成22年7月8日(木曜日)

  菊川市立総合病院より、菊川市健康長寿課に対し、菊川市在住の1名に有効期限切れワクチンを接種したと電話連絡があった。同病院は、被接種者宅を訪問し保護者に謝罪するとともに、有効期限切れワクチンについて説明し、体調に変化があれば連絡いただくよう伝えた。また、その際被接種者は特に問題なく経過していることを確認した。

 平成22年7月12日(月曜日)

  菊川市健康長寿課が被接種者宅を訪問し謝罪するとともに、被接種者の体調や状況について聴き取りを行い、特に問題なく経過していることを確認、何かあれば連絡いただくよう伝えた。

 

2今後の対応

(1)菊川市

1. 被接種者の体調の確認と御家族の不安解消に努める。

2. すべての個別予防接種委託医療機関に対し「ワクチンの有効期限の確認と期限切れワクチンの確実な廃棄」についてあらためて指導を徹底し再発防止を図る。

(2)菊川市立総合病院

1. 今回の事故については、病院の安全管理体制の不備によるとの反省に基づき、早急に「医療事故対策委員会」を招集した。

今後、医薬品の有効期限の厳格なチェック等の管理体制の見直しを行い再発防止を図る。

2. ワクチン接種にあたっては薬剤師、看護師、医師がワクチンの種類、有効期限等を呼称し、厳重なチェックを徹底する。